根据《关于开展行政执法统计年报工作的通知》要求，现将台州市医疗保障局2020年度行政执法统计工作报告如下：

一、行政执法基本情况

医疗保障系统的监管对象主要为医保定点医药机构和参保人员。根据现行有关规定，对定点医药机构主要采取行政监管和协议管理两种监管方式，以协议管理为主。因机构改革职能调整，台州市医疗保障系统无行政许可事项。

2020年我局行政处罚案件1件，罚没款4761元。全市医疗保障系统行政处罚案件2件，罚没款408109元，行政处罚案件移交司法365网络股份有限公司总部_365bet在线娱乐_365be是啥0件，因行政处罚被申请的行政复议案件0件，行政诉讼案件0件。

二、行政执法监管工作开展情况

（一）加强全面监管。一是抓好基金监管源头治理。组织定点医药机构自查自纠，共退回医保基金4173.42万元。开展“回头看”，对虚假住院、诱导住院行为“零容忍”。二是严厉打击欺诈骗保。实施医疗保障基金监管三年行动计划，开展飞行检查、专项检查、交叉检查，规范日常稽查、巡查和第三方审查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实现1635家定点医药机构检查全覆盖。共查处违规定点医药机构459家，牢牢守住人民群众的“看病钱、救命钱”。三是推进行政执法平台应用。开展“双随机、一公开”检查任务268次，跨部门联合检查20次，监管事项覆盖率100%，任务完成率100%，信用监管应用率100%。四是创新基金监管手段。建立基于大数据病种分组系统，利用大数据与阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统、人脸识别系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系，智能审核系统全年共审核单据6725.48万条，拒付医保基金1435.74万元。

（二）信息公开和重大行政行为备案情况。我局在浙江政务服务网和局网站上主动向社会公开行政执法、行政审批服务项目等行政执法信息，包括执法主体、人员、职责、权限、工作流程、处罚结果等信息，充分保障行政相对人和社会公众的知情权、参与权、救济权、监督权，并自觉接受各方监督。2020年，我局无重大行政处罚，向台州市政府法制机构备案的重大行政行为0件。

三、存在问题和建议对策

（一）存在的问题。一是医保基金监管法律法规体系和协议管理相关制度需进一步完善。二是高素质行政执法队伍需进一步专业化、规范化。

（二）建议对策。一是加快医保基金监管立法，进一步健全相关法规制度。二是加强执法队伍建设，补充执法人员，增强执法意识，提高执法能力素质。三是持续开展打击欺诈骗保专项行动，推进医保基金监管工作系统化、体系化。

附件：1、行政许可年度统计报表

2、行政处罚案件年度统计报表

台州市医疗保障局          

2021年1月20日             

   附件1、2.doc