构建防范因病致贫返贫长效机制是贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，也是落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》和省委省政府、市委市政府共同富裕示范区建设重大改革任务的重要举措。在广泛调研基础上，医保医药处近期草拟了《台州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（送审稿）》（以下简称方案），现将相关情况汇报如下：

一、起草背景

习近平总书记指出“基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障。这个兜底作用很关键。”“要完善大病兜底保障机制，解决好因病致贫问题。既要解决好眼下问题，更要形成可持续的长效机制。”

党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。”去年10月，国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》进一步明确要“强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，促进与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接”。今年4月，国家医保局在《支持浙江建设共同富裕示范区相关医疗保障事项的函》中也明确提出，支持浙江建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，聚力实现“扩中”“提低”，推动实现共同富裕。

袁家军书记在今年2月省委共同富裕示范区建设推进大会上提出“强化重特大疾病保障，完善防范化解因病致贫长效机制”。省委、省政府将构建因病致贫返贫防范长效机制列入共同富裕重大改革“1+5+n”，对全面重塑机制，迭代升级共富型多层次医疗保障体系提出了更高要求。6月，省政府出台了《浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（２０２２—２０２５年）》。市委在五届十二次全会（扩大）会议上提出“九富”路径，要求“优化公共服务享富”，着力缩小不同人群、不同区域间医疗费用支付能力差距，有效破解因病致贫返贫问题。

二、起草过程

为深入贯彻习近平总书记指示精神，落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府决策部署，守好不发生规模性因病返贫的底线，医保医药处在总结全市前期工作的基础上，召开座谈会，会同民政、财政等相关市级部门和县（市、区）医保部门研究讨论，三次易稿，形成方案（征求意见稿）。起草过程中，局领导高度重视，何局长多次听取相关工作要点汇报，并提出建议和意见。林云初副局长全程参与，带领全处同志一起研究相关工作。

方案广泛征求市民政、财政、卫健、残联等相关市级部门机构和县（市、区）医保部门意见，同步征求社会公众意见（意见详见附件2），收到意见10条，采纳9条，1条未采纳。方案已经局法律顾问合法性审查。

三、主要内容

方案由四个部分组成，分别为：指导思想、主要目标、主要任务、保障措施。

指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民为中心，以数字化改革为牵引，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制。

（二）主要目标。破解防范因病致贫返贫体制机制障碍，实现减存量，确保原有困难群体数量逐年下降；防增量，防范因病新增困难群体，为建设共富型多层次医疗保障制度体系提供台州经验。

（三）主要任务。方案着眼问题和需求，提出四个机制：一是主动发现，主要指向优化救助申请程序、健全病贫预警机制、促进数据共享应用、强化信息无缝对接、建立智能纠错机制五方面具体举措，实现系统主动找人，变个人申请为系统主动发现。二是精准识别，主要指向规范诊疗服务行为、构建医保防贫地图两方面具体举措，在就医全程监测中，及时筛除不应救助的人员和不合理的医疗开支，精准分析符合条件的对象，化解申请救济不全的风险。三是梯次减负，主要指向完善多重保障制度、做实资助参保工作、巩固大病保险待遇、提升医疗救助水平、发展补充医疗保险五方面具体举措，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，达到纵向接力、横向互补、多跨协同减轻重大疾病负担的目的。四是保障兜底，具体举措为增强保障兜底功能，建立医保暖心无忧专项基金，支持社会力量参与，探索家庭医疗费负担封顶，对困难群众高额医疗费用进行合理兜底保障，解决个人自费医疗负担较重的风险。另外从提升就医服务监管水平、强化多跨协同场景应用等方面进一步强化四个机制。

(四）保障措施。主要从组织领导、部门协同、评估激励等三方面提出工作措施。

本方案自2022年1月1日起执行。

四、政策亮点

主要有三方面亮点：一是主动识别强机制。聚力长效机制，提升工作效能，对因病致贫返贫潜在对象早发现、早预警、早干预。二是共济兜底强保障。坚持尽力而为、量力而行，合理确定保障范围和标准，实现多层次、多渠道帮扶救济。三是多跨协同强衔接。将基本医保、大病保险、医疗救助、惠民保等多层次医疗保障，与民政、农业农村、残联、慈善等部门机构其他救助或补助政策有效衔接，形成层层递进的综合保障机制。

现将方案提请局党组会议审议，审议通过后会同财政、民政、农业农村、退役军人事务、工会、残联、慈善等部门机构联合发文。

附件1

台州市构建因病致贫返贫防范

长效机制实施方案

（送审稿）

根据《浙江省高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025）年》和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民为中心，以数字化改革为牵引，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，着力开创民生优享的社会发展新局面，积极构建具有台州特色的共富型医保制度体系，减轻困难群众看病就医后顾之忧，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。

二、主要目标

（一）近期目标

---保障更加充分。到2022年底，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，促进三重制度与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等有效衔接。

---机制更加完善。健全主动发现、精准识别、多层次医疗保障梯次减负和保障兜底闭环管理机制，实现从群众申报到主动发现、从扶贫救助到减贫防贫、从政府单一救助到社会多元帮扶“三个转变”，初步建成因病致贫返贫防范长效机制。

---目标更加明确。确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100％，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100％，困难群众医疗费用综合保障率达到85％以上、医疗费用个人负担率控制在15％以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100％。

（二）远期目标

到2025年，因病致贫返贫防范长效机制更加完善，三重制度综合保障与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的共富型多层次医疗保障体系，困难群众医疗费用综合保障率提高到90%以上，医疗费用个人负担率下降到10%以内。

三、主要任务

健全主动发现机制

1.优化救助申请程序。畅通特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员以及县以上人民政府规定的特殊困难人员（统称困难群众）医疗救助申请渠道，规范困难群众申请工作流程，简化申请手续，增强困难群众救助的时效性。（市民政局、市医保局、市有关部门按职责分工负责）

2.健全病贫预警机制。健全因病致贫和因病返贫预警机制，重点监测困难群众、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象。（市民政局、市农业农村局、市医保局按职责分工负责）

3.促进数据共享应用。医保部门于每月月初将上个月的基本医保、大病保险保障后个人负担医疗费用累计5万元以上或医疗费用30万元以上的参保人员信息推送给民政部门进行核查。民政部门按照出现一例推送一例的原则，及时将因病纳入低保、低边的支出型困难人员推送给医保部门。（市民政局、市医保局按职责分工负责）

4.强化信息无缝对接。强化跨部门数据定期交互清洗、比对，健全困难群众动态调整机制，按规定将符合条件的人员纳入救助范围、不符合条件的人员退出保障范围。（市民政局、市医保局、市大数据局按职责分工负责）

5.建立智能纠错机制。加强对困难群众资助参保和救助状态的监测，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（市医保局牵头，市民政局按职责分工负责）

健全精准识别机制

6.规范诊疗服务行为。依托浙江省“智慧医保”信息系统平台，探索建立在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为。建立提前介入、自动标识、精准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质资源扩容和均衡布局、健全医疗机构功能定位、规范诊疗行为，实施医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）

7.构建医保防贫地图。构建医保立体防贫地图，动态呈现重点监测对象分布情况，精准排摸高频高额药品耗材和诊疗项目，多维度分析高发疾病走势。实时掌控参保人员就诊情况和费用结构等信息，提升基金支出的综合预警能力。开展重点监测对象医疗负担常态化智能排查，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率、医疗费用个人负担率等指标参数。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫生健康委按职责分工负责）

健全梯次减负机制

8.完善多重保障制度。巩固三重制度综合保障，促进与其他补充医疗保险、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、临时救助、优抚援助、其他帮扶及慈善救助等协同发展、有序衔接。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委、市退役军人事务局、市总工会、市慈善总会、市红十字会、台州银保监分局按职责分工负责）

9.做实资助参保工作。根据属地管理原则，按规定全面落实城乡居民基本医疗保险、大病保险和惠民型商业补充医疗保险的个人缴费部分财政资助政策，强化基本医保主体保障功能。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市税务局、台州银保监分局按职责分工负责）

10.巩固大病保险待遇。持续做好大病保险保障政策倾斜，一个结算年度内困难群众的大病保险起付标准为普通参保人员的50%，政策范围内医疗费用报销比例达到85%。（市医保局牵头，市财政局按职责分工负责）

11.提升医疗救助水平。困难群众认定当月资助参保，次月起享受医疗救助待遇，在定点医疗机构就诊发生的政策范围内医疗费用，扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险等支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围，门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年10万元，其中门诊年度救助限额为每人每年2万元。困难群众政策范围内门诊和住院医疗费用同比例救助，其中特困供养人员给予全额救助；低保家庭成员救助比例为80%；低保边缘家庭成员救助比例为70%；因病纳入低保、低边的支出型困难人员按相应比例救助。新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，医疗救助待遇追溯期为认定前6个月（含认定当月）政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。以上各类救助情形均不设起付线。各县（市、区）人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员的医疗救助待遇由各地自行规定。（市医保局牵头，市民政局、市财政局按职责分工负责）

12.发展补充医疗保险。扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，鼓励在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民举措，向困难群众适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助困难群众参保政策，规范资金来源和补助标准。（市民政局、市财政局、市农业农村局、市医保局、台州银保监分局按职责分工负责）

（四）健全保障兜底机制

13.增强保障兜底功能。建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，降低因病致贫返贫风险。强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶。支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。健全各类资金综合保障绩效评价，提高使用效率。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫生健康委、市慈善总会、市红十字会按职责分工负责）

（五）提升就医服务监管水平

14.创新就医服务举措。依托省智慧医保信息平台，持续深化医保服务“最便捷地市”建设，打通群众医保服务最后一公里。探索将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，完善县域医共体总额付费制度，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。（市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）

15.加大基金监管力度。创新完善医保协议管理，探索将困难群众自费费用最高占比纳入协议管理范围。继续保持医保基金监管高压态势，建立和完善医保费用智能审核系统，完善举报奖励机制，切实压实区县监管责任。加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。定点医疗机构或参保人员有涉及困难群众就医发生的涉嫌骗取医疗保障基金支出的，由有关部门依法查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

（六）强化多跨协同场景应用

16.推进数字赋能救助。依托省级“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体建设的医保立体防贫地图、浙里慢病有保、惠民理赔、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，探索开展基金公开募集、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底。（市医保局牵头，市有关部门按职责分工负责)

四、保障措施

（一）强化组织领导。各部门要进一步提高政治站位，压实主体责任，强化政策与资金保障，确保政策落地、待遇落实。相关部门要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范保障范围，坚持近期和远期相结合，明确目标任务，确保长效机制可持续发展。

（二）强化部门协同。建立健全多部门联动协作机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。医保部门负责构建因病致贫返贫防范长效机制，统筹推进制度体系迭代升级。民政部门负责特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员身份认定及动态调整工作，做好信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门负责按规定落实资金预算并及时拨付到位，加强资金监督管理。农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门、总工会、妇联、残联、慈善总会、红十字会负责相关群体医疗互（补）助和救助帮扶。税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实。银保监部门负责加强行业监管，规范商业补充医疗保险发展。

（三）强化评估激励。采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，对有突出贡献的单位和个人依规定给予褒扬激励，营造层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。

本方案自2022年1月1日起实施。如需政策调整，经市政府同意，由市相关部门联合发文调整。