各县（市、区）医疗保障局、财政局、银保监分局各监管组、国家税务总局台州市各县（市、区）税务局:

《台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

台州市医疗保障局             台州市财政局               

中国银行保险监督管理      国家税务总局台州市税务局

委员会台州监管分局    

2021年3月10日    

台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号），健全完善多层次医疗保障体系，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 中国银行保险监督管理委员会浙江监管局 国家税务总局浙江省税务局关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合我市实际，现就建立全市统一的商业补充医疗保险制度制定以下实施方案。

一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分,着力减轻人民群众重特大疾病负担，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）参保全覆盖。我市基本医疗保险参保人员全部纳入商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。鼓励和支持所有基本医疗保险参保人员购买商业补充医疗保险，提高人民群众的健康保险意识，推进商业补充医疗保险全覆盖。

（二）待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发挥其对社会医疗保险的衔接互补作用，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。对参加商业补充医疗保险的全体人员执行统一的保费标准、保险待遇和服务保障政策，实行无差别保障。

（三）运作商业化。商业补充医疗保险由选定的商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。承保机构要以市场机制、保本微利为导向，保费收入应主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。

三、主要内容

（一）统一全市管理。建立全市统一的商业补充医疗保险制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。

（二）选定承保机构。台州市商业补充医疗保险工作专班综合权衡商业保险机构综合实力、服务能力、风险管控、专业水平等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，通过招投标确定2-5家服务能力强、经营信誉好的商业保险机构作为承保机构，组成共保体统一承办台州市商业补充医疗保险工作。承办期暂按3年确定,承办期限满后,重新组织评选。

（三）确定保险产品。台州市商业补充医疗保险工作专班会同选定的主承保机构共同商定保险产品方案，方案原则承办期限为3年。确定的方案在经营和运行过程中参保范围、待遇水平、经办服务等方面达不到规定要求的，或存在其它违反合作协议情形的，可在自然年度结束后解除合作协议，重新确定方案。

1.保费标准。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素,科学确定保费标准。主承保机构精算后提出商业补充医疗保险保费标准和档次设置方案，会同台州市商业补充医疗保险工作专班共同确定。

2.保障范围。商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补。主要对以下的费用实行保障：

（1）自负和自理费用。参保人员在医保定点医疗机构发生的住院或门诊特殊病种医疗费用中符合医保及医疗救助支付要求，按规定须由个人按比例承担的自负费用和医保目录内乙类药品、诊疗服务项目、医用材料的应由个人先行自理的费用。

（2）相关自费费用。参保人员在医保定点医疗机构住院或门诊特殊病种发生的尚未纳入医保及医疗救助支付范围，但治疗必需、疗效确切、价格适宜、适用范围明确的部分药品、诊疗服务项目、医用材料的医疗费用和医保目录内超过限定支付范围及超限额的部分药品、诊疗服务项目、医用材料的医疗费用。

（3）部分药店外购的高额自费药品费用。参保人员因治疗需要在医保定点零售药店购买的部分高额自费药品发生的医疗费用。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入商业补充医疗保险保障范围。

3.待遇水平。根据我市医疗保障待遇水平、参保人员保障需求，按照“保大病、保重病”原则，合理设定待遇水平。待遇水平可设定多档可选的缴费档次。

4.成本率标准。保险产品的年度成本率低于90%（不含）的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，承保机构不能作为盈余分配,下一年度可降低保费或提高保障待遇；成本率高于95%（不含）的，可适当提高下一年度保费。

（四）明确实施时间

台州市商业补充医疗保险的参续保时间原则上与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致，超出规定时间的，不予受理参保缴费。保险待遇从次年1月1日起享受。

2021年度台州市商业补充医疗保险的参保及待遇执行时间另行规定。

（五）其他情形规定

因欠缴基本医疗保险保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受台州市商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇之日起同步享受台州市商业补充医疗保险待遇。

新生儿、户籍新迁入、复退军人、归正人员等特殊人员参保缴费与待遇享受规定，由承保机构参照台州市全民医疗保险相关规定，在商业补充医疗保险产品说明中详细注明。

四、保障措施

各级医保、财政、银保监、税务等相关部门要充分发挥各自职能优势，在政策制定、产品设计、宣传推广、保费征收和监督管理等方面予以积极支持，指导承保机构做好各项服务保障工作，努力提高人民群众参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥统筹共济和梯次减负作用。承保机构自负盈亏，其经营和运行要接受医保、银保监等相关部门的监督和管理。

（一）提高参保比例。各级医保、财政、银保监、税务等相关部门积极配合承保机构，建设线上、线下参保服务渠道，充分发挥“互联网+”优势，通过“浙里办”和承保机构的APP等途径，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）。

（二）信息服务支持。按照省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》（浙政办函〔2020〕52号）和省大数据局《关于印发浙江省公共数据安全脱敏技术规范（试行）的通知》（浙数局发〔2020〕5号）等规定，在确保信息安全前提下，各级医保部门为承保机构开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。

（三）个人账户支付。台州市职工医保参保人员，可利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，且可为其参加台州市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买台州市商业补充医疗保险。

（四）鼓励集体购买。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买费用应计入个人工资薪金，按商业健康保险扣除规定，在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

（五）资助困难人员。对于纳入特困、低保、低边范围的困难人员，由各地政府根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，予以资助参保。对于本商业补充医疗保险和其他政策性扶贫类商业补充医疗保险，符合条件的困难人员可择一投保，政府不重复资助。

（六）加强经办服务。切实加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，对承保机构的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，同步落实风险防范与规范发展。进一步提升医疗保障综合监管水平，对定点医药机构的诊疗服务行为实行全面监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保制度稳健发展。实施医保结算“3+N”模式，确保2021年底前商业补充医疗保险赔付和基本医疗保险、大病保险、医疗救助全面实现“一站式”结算，切实解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。

本实施方案自发文之日起施行。